中国患者一年吃掉百亿元保肝药 为何国外根本没这药？

　　追问保肝药

　　中国新闻周刊记者/彭丹妮

　　发于2019.7.22总第908期《中国新闻周刊》

　　从2018年2月开始，林云在哈尔滨胸科医院治疗肺结核。她的基本治疗方案与大多数结核病患者无异，就是世卫组织(WHO)推荐的四种一线抗结核药联合治疗方案。

　　一年来，她每天按先后顺序总共要吃下41颗药。由于大量服药，出现了胃疼、关节痛、精神消沉、腹泻等一系列副作用。在这个令人眼花缭乱的服药方案中，有两种在WHO指南中从未出现的药物：用于保肝的水飞蓟宾胶囊与护肾的中成药至灵胶囊。每天，她需要分别吃6颗水飞蓟宾和9颗至灵胶囊。

　　《中国新闻周刊》在多个肺结核患者社群发现，从水飞蓟宾、双环醇、谷胱甘肽等化学药，到益肝灵、保肝丸、葵花护肝片等中成药，一大类被统称为“保肝药”的药物，成为结核病治疗的“标配”，贯穿整个疗程，部分患者服用的保肝药数量甚至比抗结核药还要多。

　　国内外学术界均认为，药物性肝损伤是抗结核药最常见且危害最大的不良反应，尽管如此，WHO结核病治疗指南并未指出针对药物性肝损伤需要额外服药。然而，加入一种或多种保肝药进行治疗或预防，却是中国肺结核病治疗方案的固有内容，即使在国内顶尖的医院，这也是普遍做法。

　　“因为肺结核患者吃的抗菌药物会造成药物性肝损害啊！”首都医科大学附属北京胸科医院的一位结核病医生在解释为什么要给患者服用保肝药时说，“服用保肝药，一是预防肝损害，二是在肝损伤真正发生时，用保肝药来治疗。”

　　医生的这种说法传递到病人群体中，令保肝药深入人心。“保肝药必须吃啊，因为抗结核药物是伤肝的，不吃可能会影响治疗。”在该医院的一间病房，一位结核病患者语气肯定地说。

　　抗结核病治疗的“标配”

　　俗称“痨病”的肺结核是一种古老的疾病。当人们以为已经消灭了肺结核的时候，最新统计却显示，中国一年新发病的肺结核患者近90万人，死亡3万多人，结核病年发病人数在全球居第二位。

　　根据WHO发布的最新版《结核病治疗指南》，多数人能顺利完成抗结核治疗，但少数人会出现不良反应。其中，以抗结核药物所致的肝损伤最为常见，但发生率在不同国家和区域差异明显，如美国小于1%，英国大约为4%，亚洲以印度最为严重，而中国的这一数字大约为2.55%。

　　肝脏是大多数药物代谢转化的器官，因而容易造成药物性肝损伤。在一线抗结核药物中，异烟肼、利福平与吡嗪酰胺都有可能是罪魁祸首。肝毒性的发生有两种机制：一是抗结核药物及其代谢物对肝脏直接带来的毒性作用，与服药剂量有关；二是机体的特异质反应，这种情况不可预测，仅发生在少数超敏体质的人身上。

　　1968年~1971年，美国弗吉尼亚州某医院爆发肺结核，但在201例服用异烟肼的患者中，仅3例出现了肝功能指标转氨酶超标的情况，并在继续服药一年后回到正常水平。中华医学会肝病学分会药物性肝病学组2015年发表的《药物性肝损伤诊治指南》指出，在出现生化指标异常的病人中，多数人能够表现出适应性。也就是说，生化指标只是暂时性波动，继续用药能够回归正常值，真正进展为严重肝损伤的情况比较少见。

　　尽管药物性肝损伤只是少数人出现的不良反应，且国内外相关权威文献、指南并未指出保肝药有确切疗效，但保肝药却成为中国结核病治疗的“标配”，甚至以“专家共识”的形式规定下来。在中华医学会结核病学分会2013年发布的《抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理专家建议》里，对于已出现肝损的结核病人，保肝治疗被频频提及。对于高龄、营养不良、HIV携带者、嗜酒等具备药物性肝损伤高危因素的结核病患者，也提出可以考虑预防性保肝治疗。

　　同济大学附属上海市肺科医院结核科医生肖和平指出，不推荐为避免少数结核病患者出现肝损，而让大部分人服用预防性保肝药物。哪怕是对于那少数潜在的超敏性患者，多项研究也否定了保肝药预防肝毒性的作用。

　　北京大学公共卫生学院、中国疾控中心结核病控制中心等机构的学者，追踪了中国4000多名结核病患者的治疗过程。其中，2752位病人预防性地使用保肝药，最常用的药物为保肝片、水飞蓟素、葡醛内酯和肌苷，结果这些人出现肝毒性的比例为2.4%。

　　而剩下的1552位病人皆未使用保肝药，出现肝毒性的比例为2.5%。两组数字相比，不存在统计学差异，说明使用保肝药并不能预防性地降低结核病治疗中肝损的出现概率。这一结论于2014年发表在国际知名期刊《肠胃病学与肝病学》上。